.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Sekretaris Desa Randupitu Kecamatan Gempol Kabupaten Pasuruan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa seorang

Bahwa orang tersebut di atas benar-benar meningal dunia di rumah hari Jumat Tanggal 10-07-2015 dikarenakan Sakit.

Demikian surat keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.