Desa RANDUPITU

Pemerintah Desa

RANDUPITU

Jl. Raya Gunung Gangsir No. 17 Desa Randupitu Gempol - Kode Pos : 67155

Kecamatan Gempol - Kabupaten Pasuruan

JAWA TIMUR

.

.

Layanan SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NIK

Yang bertanda tangan di bawah ini, Desa Randupitu Kecamatan Gempol Kabupaten Pasuruan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Telah Lahir Seorang Anak :

N a m a

NIK

Jenis Kelamin

H a r i

Tempat/ Tgl Lahir

Jam

Anak ke

Dari Pasangan Suami Istri :

Dari seorang IBU

NIK

Alamat

Dan seorang AYAH

NIK

Alamat